Na ratunek nerce

Dializoterapia

Dializa otrzewnowa - zalecenia

Dializa otrzewnowa - jest sposobem leczenia chorych z niewydolnością nerek. Zastępuje, funkcje nerek, które nie działają już prawidłowo, likwiduje objawy mocznicy i w wielu wypadkach pozwala na prowadzenie normalnego trybu życia. Dializa ta polega na przechodzeniu wody i cząsteczek wody z krwi pacjenta do płynu dializacyjnego przez półprzepuszczalną błonę. W przypadku dializy otrzewnowej rolę tej błony pełni błona otrzewnowa, która wyściela jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy. Aby uzyskać stały dostęp do  jamy brzusznej i wymieniać płyn dializacyjny, umieszczamy w niej miękka plastikową rurkę (cewnik Tenckoffa). Płyn używany w dializie otrzewnowej jest odpowiednio przygotowany i zawiera m.in. takie związki chemiczne, jak: sód, wapń, magnez, chlorki oraz glukozę. Płyn dializacyjny przechodzi przez błonę otrzewnowa na zasadzie dyfuzji. Ma on wyższe stężenie glukozy niż krew. Powoduje to swobodne przechodzenie glukozy i krwi do płynu dializacyjnego przez błonę otrzewnową. Zjawisko to nosi nazwę osmozy i pozwala na usuniecie nadmiaru wody z ustroju, gdy nerki produkują juz bardzo mało moczu. W dializie taki proces nazywamy ultrafiltracją.

Dieta. Przestrzeganie diety jest tak samo ważne jak dializa i przyjmowanie leków. U chorych leczonych CADO bardzo ważne są regularne wypróżnienia i unikanie zaparć, pomaga temu zwiększona zawartość błonnika w diecie.

Witaminy. Część chorych leczonych CADO musi przyjmować witaminę D, której dawka jest zawsze ustalana przez lekarza prowadzącego. Natomiast większość chorych, aby zapobiegać ich niedoborom otrzymuje rutynowo witaminy z grupy B, witaminę C i kwas foliowy, aby zapobiegać ich niedoborom w organizmie.

Powikłania

Zapalenie otrzewnej .
zapalenie otrzewnej oznacza, że jama otrzewnowa została zainfekowana. Jeżeli doszło do zakażenia, płyn w worku będzie mętny po 24-48 godzinach. Najczęstszą bakterią odpowiedzialną za dializacyjne zapalenia otrzewnej jest fizjologicznie bytujący na skórze gronkowiec skórny (Staphylococcus epidermidis). Mętny płyn odprowadzony z jamy otrzewnowej oraz bóle brzucha są głównymi objawami zapalenia otrzewnej. Oprócz tego może wystąpić podwyższona temperatura, złe samopoczucie, a także nudności i wymioty. Jeżeli pojawiają się te objawy, pacjent powinien jak najszybciej pojechać, wraz z workiem z mętnym płynem, na oddział CADO. Płyn wysyła się do badania bakteriologicznego (posiew) oraz w celu oznaczenia liczby leukocytów (krwinek białych w dializacie. W celu zmniejszenia bólu brzucha można wykonać 2-3 szybkie wymiany płynu. Leczenie rozpoczyna się natychmiast, podając odpowiednie antybiotyki w zależności od wyniku barwienia metodą Grama. Każdy oddział CADO ma na ogół własna rutynową politykę podawania antybiotyków w przypadku zapalenia otrzewnej. Antybiotyki można podawać. Antybiotyki można podawać dootrzewnowo jeden raz w tygodniu (np. wankomycynę, przy czym czas przebywania płynu w jamie otrzewnowej musi być przedłużony 6-8 godzin), dootrzewnowo jeden raz dziennie do każdego worka (np. cefradynę), dożylnie (np. piperacyklinę) lub doustnie (np. ciprofloksacynę). Po uzyskaniu wyniku posiewu płynu kiedy znamy już przyczynę infekcji, leczenie może zostać zmodyfikowane. Kuracje stosuje się ok. 14-21 dni. Jeżeli pacjent nie jest w ciężkim stanie i będzie mógł przyjmować leki w domu, nie musi pozostać w szpitalu.
Należy zawsze pamiętać, że zakażona otrzewna nie pracuje tak dobrze jak zwykle i trzeba wówczas zwracać szczególną uwagę, aby nie doszło do przewodnienia. Dlatego należy ograniczyć ilość wypijanych płynów i ewentualnie zastosować płyn o wysokim stężeniu glukozy. Pacjenci z cukrzycą muszą często oznaczać poziomy glukozy we krwi, gdyż w czasie zapalenia otrzewnej może dochodzić zarówno do zwiększonego zapotrzebowania na insulinę (zwiększone wchłanianie glukozy z płynu, katabolizm związany z infekcją), jak i do zmniejszonego zapotrzebowania na insulinę (zwiększone wchłanianie insuliny przez zapalnie zmienioną otrzewna i nieprzyjmowanie posiłków, związane z nudnościami i wymiotami w przebiegu zapalenia otrzewnej).
Czasem zbyt długo trwająca infekcja, zwłaszcza z towarzyszącym zapaleniem miejsca wyjścia cewnika, może być wskazaniem do usunięcia cewnika otrzewnowego. Po 2-4 tygodniach, podczas, których pacjent leczony jest hemodializa, można ponownie założyć cewnik do otrzewnej. Nawrotowe zapalenia otrzewnej mogą doprowadzić do zwłóknienia otrzewnej co powoduje często bezpowrotną utratę możliwości dializowania otrzewnowego.
Do innych powikłań dializy otrzewnowej należą zaciek płynu do powłok brzusznych oraz tworzenie się przepuklin pachwinowych, przepukliny pępkowej i innych. Powinny być one leczone chirurgicznie, jednak często konieczne jest wstrzymanie CADO i okresowe lub stałe leczenie hemodializą.

Przewodnienie.

Pacjent leczony CADO musi umieć rozpoznać objawy przewodnienia, do których zaliczamy: wzrost wagi, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi (nadmierna ilość płynu w układzie krążenia powoduje wzrost ciśnienia w naczyniach krwionośnych) oraz objawy fizyczne (dodatkowy płyn może przedostać się z układu krążenia do otaczającej tkanki, powodując obrzęki). Najczęściej obserwujemy to na nogach, głównie obrzęknięte są kostki. Aby to sprawdzić, należy ucisnąć palcem okolicę kostki - jeżeli jest obrzęknięta, przez chwile pozostanie dołek po ucisku. Płyn może także przesączać się do tkanki płucnej, powodując duszność i kaszel; również twarz może być obrzęknięta, zwłaszcza w okolicy oczu. Wszystkie te objawy wskazują na przewodnienie.

Przyczyna przewodnienia jest najczęściej zbyt duża ilość płynów, wypijanych przez chorego, w stosunku do ilości, którą metodą CADO można usunąć. Przewodnienie może być spowodowane niewystarczającą ultrafiltracją. Wielkość ultrafiltracji obniża się najczęściej w przypadku zapalenia otrzewnej, kiedy błona otrzewnowa pracuje znacznie gorzej. Zdarza się to także wskutek przemieszczenia cewnika Tenckhoffa, ale są to przypadki rzadkie. Jeśli występują problemy z wydrenowaniem dializatu z brzucha, należy zwracać uwagę, czy cewnik lub dren nie jest zagięty. Także zaparcia są częstą przyczyną złego wypływu dializatu z jamy otrzewnowej; może to wymagać podania środków przeczyszczających lub zmiany diety. Oprócz tego w worku z dializatem może pojawić się włóknik, białko biorące udział w krzepnięciu krwi. Jest on biały i przypomina wyglądem białko jaja kurzego. Obecność włóknika najczęściej utrudnia drenaż płynu. W tym wypadku podajemy odpowiednia ilość heparyny do nowego worka (500 j.m. heparyny na 1 litr płynu).

W przypadku przewodnienia trzeba ograniczyć ilość wypijanych płynów, pamiętając o tym, że płyn jest zawarty w zupach, galaretkach, sosach, owocach i warzywach. Jeżeli następnego dnia nie nastąpi chociaż niewielki spadek wagi ciała i obrzęki nie zmniejszą się, należy dodatkowo zastosować worek z wyższą zawartością glukozy (3,86% lub 2,27 %) oraz kontynuować ograniczenie podaży płynu. Powinno to zmniejszyć wagę i obrzęki, a także obniżyć ciśnienie tętnicze. Nie należy jednak używać więcej niż 2 worków o wysokim stężeniu glukozy dziennie, gdyż mogą mieć one szkodliwy wpływ na otrzewna.

Odwodnienie
Przy odwodnieniu występują przeciwne objawy występują przeciwne objawy niż przewodnieniu. Waga obniża się w krótkim czasie, ciśnienie tętnicze jest niższe niż zwykle, pacjent czuje się osłabiony, ma zawroty głowy, szczególnie po wstawaniu z krzesła czy łóżka, skóra jest sucha i mało elastyczna. Może zdarzyć się również, że wypuścimy mniej dializatu niż zwykle. Jest to związane z tym, ze organizm wchłania pewną ilość płynu dializującego, próbując utrzymać równowagę wodną. Przyczyną odwodnienia jest mniejsza podaż płynów w stosunku do zapotrzebowania organizmu. Chory może się odwodnić także w przypadku nadmiernego pocenia się w gorący dzień lub przy wysokiej temperaturze ciała. Przy odwodnieniu należy zwiększyć ilość wypijanych płynów i nie stosować worków o wysokim stężeniu glukozy. Jeśli pacjent przyjmuje leki obniżające ciśnienie krwi, a jest ono w danym dniu niskie, można zmniejszyć dawkę, ale ich odstawienie należy uzgodnić z lekarzem z oddziału CADO (można to zrobić telefonicznie).

Dbałość o postawę i sprawność fizyczną


Z powodu dodatkowego obciążenia płynem dializacyjnym pacjenci leczeni CADO mają tendencję do starania z biodrami wysuniętymi do przodu, może to prowadzić do bólów kręgosłupa. Zalecana jest postawa z wyprostowanymi ramionami oraz wciągniętym brzuchem, a także wykonywanie prostych ćwiczeń gimnastycznych wzmacniających kręgosłup i mięśnie brzucha. Poniżej opisujemy kilka ćwiczeń służących temu celowi. Ponadto, aby nie obciążać mięśni kręgosłupa, łóżko do spania powinno mieć sprężysty materac i nie zapadać się. Lepiej siedzieć na krześle, w pozycji wyprostowanej, niż w miękkim fotelu. Większości pacjentów dializowanych otrzewnowo zaleca się długie spacery, taniec, jazdę na rowerze. Bardzo ważne jest, aby nie dźwigać nadmiernych ciężarów, bo powoduje to dodatkowy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Jeśli trzeba podnieść ciężki przedmiot, należy zrobić to w pozycji kucznej, trzymając go jak najbliżej ciała.

Żródło:
Materiały opracowano na podstawie:
Dializa otrzewnowa / M. Lichodziejewska - Niemierko, T. Liberek, K. Deja // Dializoterapia : przewodnik dla pacjentów / pod red. Bolesława Rutkowskiego. Gdańsk : MAKmed, 1996. - s. 76 - 93.
ISBN 86-905369-3-5